○ 급여제한여부 조회제도 개요
- 급여제한여부 조회제도란
건강보험 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나, 제3자의 행위로 인한 보험사고 행위에 대해 제3자로부터 손해배상을 받은 경우 건강보험 적용여부에 대해 공단의 결정에 따르도록 하는 제도를 말합니다.
- 제도운영 목적
* 요양기관이 임의로 판단하여 가입자 등의 보험급여를 제한하는 사례가 없도록 하여 가입자의 수급권을 보호하고 보험질서를 확립하기 위한 제도입니다.
- 관련법령
* 「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한), 제58조(구상권)
* 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제4조(급여의 제한여부의 조회 등)
○ 급여제한여부 조회대상
- 교통사고
* 자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자(피해자)가 건강보험으로 진료 받을 경우
* 사고 차량에 동승하여 부상을 입고 진료 받을 경우 등
- 폭행사고
* 폭력행위 행사로 인하여 부상한 당사자(피해자)가 건강보험으로 진료 받을 경우
- 고의행위로 인한 사고
* 음독사고, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 당사자가 건강보험으로 진료 받을 경우
* 주먹으로 벽 또는 유리를 가격하여 부상하거나 고의로 독극물을 음독한 당사자가 진료 받을 경우
- 업무상 또는 공무상 재해
* 공무원, 교직원 및 일반 근로자가 공무 ․ 업무로인한 질병 또는 부상을 건강보험으로 진료 받을 경우
- 다른 법령에 의하여 보험급여를 받은 경우
* 건강보험 가입자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
- 제3자로부터 손해배상을 받은 경우
* 제3자의 고의 또는 과실에 의하여 부상한 피해자가 진료를 받던 중 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우
- 제3자의 고의 또는 과실행위에 따른 부상으로 진료 받을 경우
* 주인이 있는 동물에 의한 피해자, 실화 또는 고의 방화로 발생한 사고 피해자가 진료 받을 경우 등
○ 급여제한여부 조회절차
- 요양기관
* 건강보험 적용여부를 자의적으로 판단하지 마시고, 해당 대상건 진료시 반드시 국민건강보험공단에 건강보험 적용여부를 조회하셔야만 합니다.
(건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 서식자료실 > 보험급여 > 급여제한여부조회서 다운로드)
- 국민건강보험공단
* 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신합니다.
